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お名前 姓: 例)大原 名: 例)太郎
フリガナ(全角) 姓: 例)オオハラ 名: 例)タロウ
性 別
生年月日 例)1996年10月20日(半角数字)
郵便番号 - 住所を検索例)532-0011(半角数字)
住 所 都道府県:
(市区町村を記入)
(番地を記入)
(マンション名等を記入)
電話番号 - - 例)090-1234-5678(半角数字)
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在籍校または
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学校名:
学 年
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例)*****@mail.o-hara.ac.jp(半角英数字)

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